Compilando questo modulo è possibile richiedere on-line l’iscrizione all’Associazione.

    Nome (richiesto)

    Cognome (richiesto)

    Nato/a il (richiesto)

    Residente a (richiesto)

    Via (richiesto)

    Numero (richiesto)

    CAP (richiesto)

    Telefono (richiesto)

    Email (richiesto)

    Professione

    Telefono lavoro

    Chiede di essere iscritto all'A.L.D.E. come socio (richiesto)
    Donatore di Sangue ed EmocomponentiDonatore di Midollo OsseoCollaboratore

    Data di compilazione iscrizione

    Le informazioni raccolte saranno inserite nella banca dati dell’Associazione.

    Ai sensi della legge 675/96 e successive modificazioni, qualora non desideri ricevere ulteriori comunicazioni, barri la casella riportata qui a fianco.